滨湖胡埭无锡科德斯机械科技有限公司“12.19”一般机械伤害事故调查报告

　　滨湖胡埭无锡科德斯机械科技有限公司“12.19”一般机械伤害事故调查报告

　　2025年12月19日下午12时40分左右，位于滨湖区胡埭镇丁香东路的无锡科德斯机械科技有限公司三楼制芯车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府报告事故情况。区政府分管负责人率区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市安全生产条例》的规定，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急管理局局长丁剑为组长，区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，对事故发生的原因展开调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该起事故现场进行了认真细致地调查、取证和分析。经调查认定，本次事故是一起一般机械伤害生产安全事故。

　　现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　无锡科德斯机械科技有限公司，统一社会信用代码：91320211MA24YG****，法定代表人：石某，主要负责人为李某雷。成立于2021年1月5日，生产经营地址为无锡市滨湖区胡埭镇丁香东路，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环保咨询服务；机械零件；零部件销售；半导体器件专用设备制造；半导体器件专用设备销售；技术进出口；货物进出口；进出口代理；泵及真空设备制造；环境监测专用仪器仪表制造；环境监测专用仪器仪表销售；环境卫生公共设施安装服务；普通机械设备安装服务；电力电子元器件制造；电子专用设备制造；电子专用设备销售；电子元器件与机电组件设备制造；电子元器件与机电组件设备销售；电子元器件零售；通用零部件制造；机械零件、零部件加工；气压动力机械及元件销售；阀门及旋塞销售；管道运输设备销售；金属制品销售；工程管理服务；通用设备修理；专用设备修理；电气设备修理；工业控制计算机及系统制造；工业控制计算机及系统销售；五金产品零售；办公用品销售；机械电气设备制造；电气设备销售；环境保护专用设备制造；五金产品批发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　无锡科德斯机械科技有限公司有兼职安全管理人员一名，该公司未制定年度安全教育培训计划，员工安全教育培训不到位，制芯机操作工未经考核合格即上岗作业；该公司长期存在员工违反安全管理制度、设备安全操作规程的行为。

　　（三）事故发生经过

　　2025年12月19日上午9时许，无锡科德斯机械科技有限公司3楼制芯车间16号制芯机操作工彭某芝发现该设备射砂头存在漏气喷砂故障，遂独自对射砂头进行密封维修，但效果不佳。彭某芝师傅锡某汝在隔壁15号制芯机作业，下午12时40分左右，锡某汝看到16号制芯机还存在喷砂故障，便帮助彭某芝重新进行密封处理。随后，锡某汝将16号制芯机调至手动模式，将模具调整至开模状态，并将射砂头移至开口模具上方。锡某汝在未对制芯机实施停电停气措施的情况下，自行进入制芯机内部对射砂头进行补胶维修。进入制芯机内部后，锡某汝在准备对射砂头进行补胶时，模具突然出现合模、开模动作，锡某汝未能及时躲闪，被突然夹紧的模具挤压到头部。正在打磨台打磨砂芯的彭某芝发现情况后，立即将锡某汝从制芯机内部抱了出来，并第一时间联系组长查某营和副组长李某霞，两人赶到现场后，李某霞立即拨打120急救电话，下午12时55分左右，120急救车赶到事故现场并将锡某汝送往无锡市第九人民医院进行救治，因伤势严重经抢救无效死亡。

　　（四）事故现场情况

　　1.事故现场。“12.19”死亡事故发生在无锡科德斯机械科技有限公司三楼制芯车间南侧16号制芯机内。

　　2.涉事16号制芯机。涉事制芯机购买于2014年，型号为：Z955J，机器外形尺寸（长×宽×高）为3900×3300×4700mm，包括射砂机构（移动射头）、机架及翻转机构、取芯机构、回砂系统、冷却水箱及气动系统、电动系统等组成。

　　涉事制芯机用于射制芯盒（长、宽、厚）500×490×300（150/150开合尺寸）mm的自动化壳芯设备，可实现全自动、单循环、手动各种不同形式的操作，可进行模式切换。

　　手动：一般用于维修检查或制芯工艺试验。

　　自动、半自动：机器单循环运作，下一循环需再次启动。全自动：机器连续循环运作。

　　手动转入自动之前机器必须处在原点状态后才可转入，即：手动（移动缸退，下压缸升，翻转机构在0位，合模缸在松位，顶芯缸在退位，取芯升降缸在降位，震动器关）→原点运行→半自动、全自动。

　　3.涉事16号制芯机控制箱。模具开、合旋钮为自复位旋钮，在开模或合模后，会自动复位，涉事控制箱模具开关旋钮操作后，自动复位失效。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.伤亡人员情况

　　死者：锡某汝，女，云南云龙县人，38岁。生前为无锡科德斯机械科技有限公司员工，任职制芯工，负责制芯车间制芯生产。

　　2.事故直接经济损失

　　事故造成直接经济损失约人民币181万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接收及响应情况

　　事故发生后，该公司主要负责人李某雷迅速将事故情况向相关部门报告。接到事故报告后，胡埭镇相关负责同志立即赶到现场进行处置。区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后，并开展事故调查工作。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　2025年12月19日下午12时40分左右，事故发生后，彭某芝立即将锡某汝从制芯机内抱出，第一时间通知组长查某营和副组长李某霞，李某霞拨打120，12时55分左右，120急救车赶到事故现场并将锡某汝送往无锡市第九人民医院进行救治，因伤势严重经抢救无效死亡。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　现场人员随同救护车一同前往无锡市第九人民医院，锡某汝经抢救无效死亡。2025年12月20日，相关单位在胡埭镇劳动人事争议调解中心，与死者家属达成补偿协议，补偿款人民币181万元。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　锡某汝安全意识淡薄，违反公司检维修报修流程和制芯机安全操作规程，在未停电停气的情况下，自行进入制芯机内部进行维修，且16号制芯机自2014年投入生产使用，缺乏有效的维护保养管理，模具开关旋钮自动复位失效，开关接触不良，制芯机突发合模、开模，导致锡某汝头部受到挤压伤害，最终经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.无锡科德斯机械科技有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。该公司制芯机设备发生故障后从业人员未按照《设备设施维护检修管理制度》报修流程处置，且检维修人员未严格按照检维修管理制度对制芯机设备进行维修保养，控制箱自复位操作旋钮功能失效；制芯机操作工长期存在违反《制芯机安全操作规程》，在未关闭电源、气源的情况下，擅自进入制芯机设备内部进行维修作业。

　　2.无锡科德斯机械科技有限公司安全生产教育和培训不到位。该公司未制定2025年安全生产教育培训计划；制芯机操作工未经考核合格即上岗作业，未能保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3.主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除操作工违章作业和制芯机设备带病作业的生产安全事故隐患，对现场作业中的事故隐患长期失察失管。

　　上述原因间接导致此次机械伤害事故的发生。

　　四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

　　锡某汝，无锡科德斯机械科技有限公司工作人员

　　存在问题及责任认定：安全意识淡薄，违反公司检维修报修流程和制芯机安全操作规程，在未停电停气的情况下，自行进入制芯机内部进行维修，制芯机突发合模导致其头部受到挤压伤害，最终经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。

　　处理建议：鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

　　（二）对事故责任单位的行政处罚建议

　　无锡科德斯机械科技有限公司

　　存在问题及责任认定：未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第二十八条第一款。

　　处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。

　　（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

　　李某雷，男，无锡科德斯机械科技有限公司主要负责人

　　存在问题及责任认定：作为公司安全生产的主要负责人，未充分履行法定安全生产管理职责：未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有责任。

　　处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予相应的行政处罚。

　　五、事故主要教训

　　（一）加强属地安全生产监管

　　胡埭镇要认真吸取事故教训，依法全面履行属地安全管理职责。组织辖区企业开展事故案例警示教育，用身边事警醒身边人；督促企业开展违章作业专项检查，及时制止“三违”行为，提高自身安全水平；强化执法检查和监督检查，拓宽检查面，深入作业现场和一线员工当中去，提高检查的广度和深度，严肃查处长期存在的人的不安全行为和物的不安全状态等违法违规行为，倒逼企业落实安全生产主体责任，杜绝类似事故再次发生。

　　（二）无锡科德斯机械科技有限公司

　　1.落实全员安全生产责任制。优化构建层级化责任体系，明确主要负责人、分管安全负责人、安全员、部门负责人、班组长、一线员工和其他职能部门的安全生产责任；强化监督考核和奖惩，形成责任闭环管理，常态化进行监督检查，量化考核评价机制，考核结果与评优评先、绩效考核挂钩。

　　2.落实安全管理制度和安全操作规程。遵循“制度可落地、规程可执行、监督可追溯”原则，结合企业生产工艺、设备特性、岗位风险制定，杜绝照搬照抄、脱离实际；分层分类培训抓住重点，对管理层重点培训制度规程制定依据、监督考核要求，提升其安全管理执行能力，对一线员工开展安全管理制度和安全操作规程专项培训，确保员工熟悉并掌握；落实检维修安全管理制度，制定并执行设备报修流程和检维修作业标准化步骤，配备足够的设备检维修人员；安全管理人员定期开展制度规程执行情况专项检查，依规奖惩、督促整改，杜绝习惯性违章作业。

　　3.落实企业主要负责人安全生产职责。主要负责人应从组织、领导层面统筹制度建设，完善安全管理体系；全面开展安全风险辨识管控和隐患排查治理工作，及时消除事故隐患；结合企业安全管理现状，有针对性地制定并落实年度安全生产教育培训计划，加强对从业人员的安全管理，严格按照岗位特点、熟练程度对从业人员进行安全管理制度、安全操作规程和安全操作技能的教育培训，经考核合格后再上岗作业；要带头示范引领，传递“安全第一、生命至上”的理念，推动形成“人人讲安全、事事为安全”的氛围，防范类似事故再次发生。

                                                                                                                                                                                                                                      　　滨湖胡埭无锡科德斯机械科技有限公司“12.19”一般机械伤害事故调查组

                                                                                                                                                                                                                                                                                                       2026年1月16日

文章来源：区应急管理局