无锡市第九人民医院、无锡市第二中医医院、各有关单位：

     为进一步加强我区助产技术服务机构和爱婴医院长效管理，提升母婴保健专项技术服务能力，切实保障母婴安全，2022年9月26日-29日，我区根据相关文件要求，以听取汇报、查阅台账和病历资料、实地查看、现场考核等方式，对全区2家助产技术服务机构和爱婴医院、9家终止妊娠手术执业单位，进行了助产技术服务质量评价、爱婴医院复核评估及终止妊娠执业资格年度评审。现将结果通报如下：

    一、主要工作成效

    1.健全妇产科各项工作制度。各产科医院均有领导分管妇产科工作，建立院、科两级负责制度，均能按要求制定院内的《危重孕产妇及危重新生儿应急救治预案》、《产科质量管理方案》、《产科风险防范预案》等工作制度，均按要求建立孕产妇危急重症救治领导小组和技术小组，成立产科质量安全管理办公室，指导和保障危重孕产妇抢救，促使产科工作逐步走向制度化、规范化、标准化管理。

    2.巩固爱婴医院成果。各产科医院定期对医护人员进行母乳喂养知识培训，通过编制宣教资料、新媒体宣传、孕妇学校等多种形式向孕产妇传播母乳喂养知识和技能，有效提高了全社会对母乳喂养的认知和重视程度。通过发放宣传资料、面对面个性宣传、微信公众号宣传等形式，做好产妇、婴儿出院后的母婴保健服务工作，及时将出院产妇信息转给产妇常住地基层医疗卫生机构的母乳喂养支持组织，设立了母乳喂养热线服务电话。2家产科医院母乳喂养知识知晓率、群众综合满意度均比去年有所提高。

    3.强化基础设施建设。继续巩固产科标准化创建成果，进一步规范产科科室设置、设备配备、人员配置和内部管理，使产科服务环境设施得到明显改善，服务质量得到了优化。各产科门诊及产房常规设施和抢救设备配置基本齐全，急救设备和药品保持完好。各终止妊娠执业单位门诊四室布局合理，环境基本整洁，有防暑保暖设施，有固定的宣传牌、宣传栏。

    4.落实长效工作机制。各产科医院进一步加强组织管理，建立健全各项规章制度，制定产科建设规划和具体落实措施；均建立了危重孕产妇救治领导小组和技术小组，明确职责分工，定期开展培训和演练；定期进行产科质量自查、分析和整改，助产技术服务质量不断提高；按要求开展产前筛查、新生儿疾病筛查和出生医学证明管理，群众满意度得到进一步提升。全区各终止妊娠服务单位基本均按要求配备一名妇产科主任负责该项工作，定期开展内部质控，从业人员做到持证上岗，大部分单位能做到手术每天开放，随到随诊。

    5.夯实信息工作基础。健全妇幼卫生信息统计和管理制度，规范服务流程，深化服务内涵，积极推进妇幼健康信息互联互通。全区二级及以上医疗机构实现与江苏省妇幼健康信息系统信息融合，孕产妇保健服务管理信息、新生儿保健信息、计生手术信息等均实现实时上传共享。各社区卫生服务中心均能依托省妇幼信息平台开展妇儿保相关业务工作，通过各类信息的收集、上报、汇总、分析及结果反馈，动态实时掌握孕产妇、新生儿信息，加强随访追踪。

    二、存在问题

   （一）组织管理有待加强

    一是相应工作制度、规划欠缺或不完整。无手术授权制度、预防院感及新生儿安全制度（市二中医医院）；多学科合作制度不完善、缺ICU科室（市第二中医医院）；产科管理质量和持续改进方案不健全（市二中医医院）；危重孕产妇救治预案不够细化、缺乏危重孕产妇、新生儿向上级转诊的绿色通道（市九院、市二中医医院）。二是产科质量管理有待进一步加强。未对促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度定期评估，剖宫产率控制不达标（市九院、市二中医医院）；新生儿查房的儿科医生未取得无锡市新生儿复苏证（市二中医医院）。三是爱婴医院技术指导小组有待完善，缺健教科、营养科（第二中医医院），有独立配奶区域、无独立配奶间（第二中医医院）。四是终止妊娠手术相关规章制度执行不到位。规章制度质控登记本未及时更新，沿用原来名称“滨湖区人民医院”不规范（市九院），建立了各项规章制度但5月份以后未定期质控（市二中医医院），定期质控内容过于简单、流于形式（华港协和、嘉仕恒信、胡埭），业务学习内容过于简单（南泉）。各家单位无计生新技术新项目开展。

  （二）基础条件有待完善

    一是产科设施及配置有待完善。产科人员配备不合理，医护人员配备仍不足，助产士与开放床位之比不达标（市九院、市二中医医院）；分娩室与污物通道未做到单向流动、不符合院感要求（市九院、市二中医医院）；危急重症救治设备欠齐全，产房未配备呼吸机、除颤仪，备在ICU（市九院）；产房未配备呼吸机、T组合新生儿复苏设备，与呼吸科合用（市二中医医院）。二是计生手术服务环境有待优化，四室布局欠合理（市九院、市二中医医院、六院、华港协和）；手术室内限制区、半限制区设置不合理（市六院）；冲洗室未使用（九院、市二中医医院、市中医医院、六院、华港协和、南泉）；计生手术必备抢救药品均配置不全，（市九院）地塞米松剂量标错；计生手术未做到每个工作日开放（南泉2月份开始因人员参加核酸采样，至今未开展手术）。

  （三）服务内涵有待提升

    一是专项服务能力亟需提高。孕期保健工作重视程度不够，高危分级管理执行不规范（市九院、市二中医医院）；病历书写主诉不能导致第一诊断、鉴别诊断不确切，修正诊断和添加诊断概念不清，诊疗用药存在抗生素使用不合理（市九院、市二中医医院），辅助用药超标（市九院、市第二中医医院）；产科工作人员对产程处理不规范或观察不到位，异常数据识别、手术时机把握不准确，导致剖宫产率超标（市九院、市二中医院）。二是计划生育专项技术服务质量亟需规范。消毒规范需加强，负压吸引瓶连接管有陈旧血迹（胡埭）；地面消毒缺1月份记录（市二中医医院、六院）；空气消毒紫外线灯管超过600小时需要医院检测情况（市中医医院、市二中医医院）；异常情况、差错事故及并发症未按要求将手术中的真实情况登记（第二中医医院、嘉仕恒信、雪浪）；计生手术登记本记录无痛人流手术缺麻醉医生签名（嘉仕恒信），诊刮术病人都是签的人流知情同意书（嘉仕恒信），门诊病历书写欠规范（六院）。

  （四）信息质量亟待提升

    一是信息系统对接融合质量有待进一步加强。抽查8月省妇幼健康信息系统相关项目，计生手术登记本与省信息系统数据核对仍存在较大差距（市中医院、嘉仕恒信），小部分数据不一致（九院）。二是数据信息上报质量有待加强，计生手术登记表与报表数据不符（市中医院、嘉仕恒信）。

    三、评估结果

    依照《江苏省助产技术服务评价标准》、《江苏省医疗机构助产技术服务质量评价标准》和《江苏省终止妊娠手术评审标准》，结合现场评估结果，辖区内 2 家助产技术服务机构质量评价结果为合格，9家终止妊娠执业资格单位年度校验结果均为合格。

    四、下阶段工作重点

    1.强化产科持续发展。各医疗机构要严格按照《无锡市产科标准化建设评审标准》、《江苏省助产技术服务评审标准》、《江苏省医疗保健机构助产技术服务评价标准》及《江苏省终止妊娠手术评审标准》，加快产科持续发展步伐，完善产科发展规划，加大产科建设投入，提升产科设施设备配备水平，合理调整服务流程，确保抢救绿色通道畅通。

    2.强化人才队伍建设。加强母婴专项服务人才培养，提升队伍整体素质，各医疗机构要加大产科和计生手术服务人才培养和引进力度，切实强化在岗人员的基本理论、基本知识和基本技能培训，注重培训的针对性和实效性，确保医务人员熟练掌握孕产妇系统管理和高危孕产妇管理规范，提升机构人员危重症的识别和处置水平，不断提升服务能力。

    3.强化服务质量管理。各医疗机构要切实完善危重孕产妇（新生儿）救治预案，健全院内外、多科室、多学科协调机制，畅通急救通道，加强应急演练，使相关医务人员全面掌握救治流程，同时要建立健全母婴专项技术工作质量绩效考核体系，规范相关医疗文书书写和各项技术操作，落实各项规章制度，有效保障母婴安全。

各医疗单位要以此次评估校验为契机，认真梳理存在问题并积极落实限期整改，我委将对整改情况组织“回头看”，对于整改情况不到位的单位，将暂缓母婴保健技术专项许可证的校验，以此促进我区构建优质高效、群众满意的妇幼健康服务体系，有力护航母婴健康权益。

无锡市滨湖区卫生健康委员会      

                              2022年10月17日