江苏省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额（试行）

发布日期：2022-01-13 14:53发布机构：滨湖区人力资源和社会保障局

江苏省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额（试行）
辅具编号	辅具名称	单位	主要部件或材料要求	功能	适用范围	最低使用年限	最高支付限额
一、假肢（23项）
10001	假手指	只	硅胶材质（原材料进口），定制仿真手指	弥补外观缺损 ,美观逼真	适用于单个手指缺损者或多个手指缺损	1	900
10002	部分手假肢	只	仿真定制，装饰手或被动手、硅胶手套（原材料进口），内带填充物	弥补外观缺损、辅助持物	适用于掌骨截肢或三指以上缺失保留残肢较短者	1	4500
10003	装饰性腕离断假肢	具	装饰手或被动手、仿真硅胶腕离断手套（内带填充物），定制树脂接受腔	弥补外观缺损、辅助持物等被动功能，五指能被动活动	适用于不选择穿戴功能性假肢的腕部截肢者	3	7500
10004	索控式腕离断假肢	具	标准合金机械手、硅胶手套，定制接受腔及肩背带	自身力源，利用牵引索控制假手开、闭，能主动持物、腕关节被动旋转	适用于无肌电信号的腕关节离断或前臂长残肢的截肢者	3	11000
10005	腕离断肌电假肢	具	单自由度肌电手、硅胶手套，抗电磁干扰感应器、双电极、定制双层接受腔	电动力源，肌电信号控制假手开、闭，腕关节被动旋转、扛电磁波干扰	适用于腕离断截肢且残肢肌电信号达标的腕部或半掌截肢者、或双侧截肢者	4	22000
10006	装饰性前臂假肢	具	定制树脂接受腔、腕关节、装饰手或被动手、仿真硅胶手套（内带填充物）	弥补外观缺损、辅助腕关节被动旋转持物等被动功能，五指能被动活动	适用于无肌电信号的前臂截肢者；不选择穿戴功能性假肢的前臂截肢者	3	8500
10007	索控式前臂假肢	具	标准机械手、硅胶手套，被动式腕关节，定制接受腔及肩背带	自身力源，利用牵引索控制假手开、闭，腕关节可被动屈伸、旋转	适用于前臂截肢者	3	11000
10008	前臂肌电假肢	具	单自由度肌电手、硅胶手套，抗电磁波干扰感应器、双电极、定制双层树脂接受腔	电动力源、肌电信号控制假手开、闭，腕关节被动屈曲或旋转、扛电磁波干扰	适用于前臂离断截肢且残肢肌电信号达标的腕部或前臂截肢者，或双侧截肢者	4	21000
10009	装饰性肘离断假肢	具	定制树脂接受腔、新型机械结构肘关节及腕关节、装饰手或被动手、仿真硅胶手套	弥补外观缺损、辅助持物等被动功能；五个手指、腕关节及肘关节均可被动活动	适用于无肌电信号肘离断截肢者；适用于不选择穿戴功能性假肢的肘部、前臂极短残肢截肢者	3	9800
10010	索控式肘离断假肢	具	标准机械手、硅胶手套，铰链式肘关节，可活动式腕关节，定制接受腔及肩背带	自身力源，利用牵引索控制假手开、闭，腕关节可被动旋转，肘关节可被动屈、伸	适用于无肌电信号的肘关节离断或上臂残肢过长的、前臂极短残肢截肢者	3	15000

辅具编号	辅具名称		单位	主要部件或材料要求	功能	适用范围	最低使用年限	最高支付限额
10011	肘离断肌电假肢		具	单自由度肌电手、新型机械结构肘关节、硅胶手套，抗电磁波干扰感应器、双电极、定制双层接受腔	电动力源，肌电信号控制假手开、闭，腕关节被动屈曲或旋转，肘关节被动屈伸	适用于肘离断截肢且肌电信号达标的肘离断或上臂残肢过长的、前臂极短残肢截肢者、或双侧截肢者	4	28500
10012	装饰性上臂假肢		具	仿真硅胶手套（内带填充物）、新型机械结构肘关节、被动旋转腕关节、定制树脂接受腔及肩背带	弥补外观缺损、辅助持物等被动功能；五个手指、腕关节及肘关节均可被动活动	适用于无肌电信号的上臂截肢者；适用于不选择穿戴功能性假肢的上臂截肢者	3	10000
10013	索控式上臂假肢		具	标准机械手、硅胶手套，可被动屈伸式肘关节，旋腕腕关节，定制树脂接受腔及肩背带	自身力源，利用牵引索控制假手开、闭和肘屈、伸功能，腕关节可被动旋转	适用于上臂截肢者	3	16000
10014	上臂肌电假肢		具	单自由度肌电手、硅胶手套，抗电磁波干扰感应器、双电极、机械结构肘关节、定制双层接受腔	电动力源，肌电信号控制假手开、闭，腕关节被动旋转，肘关节被动屈伸	适用于上臂截肢且残肢肌电信号达标的截肢者，或双侧截肢者	4	32000
10015	装饰性肩离断假肢		具	仿真硅胶手套（内带填充物）、新型机械结构肘关节、被动旋转腕关节、定制树脂接受腔及肩背带	弥补外观缺损、具有被动开、闭手和屈、伸肘功能，肩关节自由摆动	适用于肩关节离断或上臂残肢过短的截肢者	3	14500
10016	部分足假肢		具	定制硅胶（原材料进口）制作足套式半脚	弥补外观缺损、改善行走功能	适用于跗骨近端截肢者	3	8000
10017	赛姆假肢		具	定制树脂接受腔、低踝假脚	弥补外观缺损、能满足行走及上下楼	适用于踝部截肢、赛姆截肢或小腿残肢过长的截肢者	3	15000
10018	组件式小腿假肢		具	定制树脂或板材接受腔、合金连接管件、合金动踝关节、聚氨酯脚板、海绵外包装	弥补外观缺损、能满足行走及上下楼、踝部关节能被动活动、外观腿部粗细接近健肢	适用于小腿截肢者	3	15000
10019	组件式膝离断假肢	机械式	具	定制树脂或板材接受腔、机械式或气压式助伸膝离断膝关节、合金连接管件、合金动踝关节、聚氨酯脚板、海绵外包装	弥补外观缺损、改善行走功能、膝关节有助伸功能，能满足行走及上下楼以及不平整路面行走、踝部关节能被动活动、外观腿部粗细接近健肢	适用于膝关节离断、大腿残肢过长的截肢者	3	22000
10019	组件式膝离断假肢	气压式	具	定制树脂或板材接受腔、机械式或气压式助伸膝离断膝关节、合金连接管件、合金动踝关节、聚氨酯脚板、海绵外包装		适用于膝关节离断、大腿残肢过长的截肢者	3	26000
辅具编号	辅具名称		单位	主要部件或材料要求	功能	适用范围	最低使用年限	最高支付限额
10020	组件式大腿假肢	机械式	具	定制树脂或板材接受腔、机械式或气压式助伸标准膝关节、合金连接管件、合金动踝关节、聚氨酯脚板、海绵外包装	弥补外观缺损、改善行走功能、膝关节有助伸功能，能满足行走及上下楼以及不平整路面行走、踝部关节能被动活动、外观腿部粗细接近健肢	适用于大腿截肢者	3	22000
10020	组件式大腿假肢	气压式	具	定制树脂或板材接受腔、机械式或气压式助伸标准膝关节、合金连接管件、合金动踝关节、聚氨酯脚板、海绵外包装		适用于大腿截肢者	3	30000
10021	组件式髋离断假肢	机械式	具	定制树脂或板材接受腔、四连杆髋关节、机械式或气压式助伸标准膝关节、合金连接管件、聚氨酯脚板、仿真外海绵	补缺并改善行走功能、髋关节能屈伸及锁定、膝关节有助伸功能，能满足行走及上下楼以及不平整路面行走、具备一定弹性的软跟动踝或定踝脚板、外观腿部粗细接近健肢	适用于髋关节离断或大腿残肢过短的截肢者	3	30000
10021	组件式髋离断假肢	气压式	具	定制树脂或板材接受腔、四连杆髋关节、机械式或气压式助伸标准膝关节、合金连接管件、聚氨酯脚板、仿真外海绵		适用于髋关节离断或大腿残肢过短的截肢者	3	42000
10022	大小腿假肢硅凝胶套	大腿凝胶套	只	进口大小腿假肢硅凝胶套，带增强织物的凝胶或硅胶残肢套	软化瘢痕、保护残肢，悬吊和控制假肢	适用于大面积植皮、皮肤粘连、疤痕皮质、糖尿病、脉管炎、大小腿短残肢的截肢者	1	4500
		小腿凝胶套						3500
		大腿硅胶套						7000
		小腿硅胶套						5000
10023	大小腿假肢硅凝胶套锁具		套	铝合金	锁住带锁具的硅凝胶套，实现硅凝胶套的悬吊作用	适用于大面积植皮、皮肤粘连、疤痕皮质、糖尿病、脉管炎、大小腿短残肢的截肢者	3	3000
二、矫形器（23项）
20001	静态型手指矫形器		具	聚乙烯板材、低温板材、金属或织物	单指或五指的矫正（含展开指蹼）与固定	适用于指骨骨折及韧带损伤术后固定	2	200
20002	动态型手指矫形器		具	聚乙烯板材、金属条、弹性装置	手指畸形矫正及手指功能恢复锻炼	适用于并指畸形，矫正手指槌状、鹅颈、扣眼等畸形及术后	2	700
20003	静态型掌指矫形器		具	聚乙烯板材、低温板材、金属或织物	掌指关节固定保护	适用于指骨近节骨折及术后固定	2	200