2019年3月28日3时41分许，位于胡埭镇陆藕东路188号的无锡市振华汽车部件股份有限公司大冲8号车间内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　无锡市滨湖区应急管理局在2019年3月28日4时10分接到无锡市应急管理局事故通报后，立即向区政府作了汇报。区政府领导和区应急局、区总工会、公安滨湖分局等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市安全生产条例》的规定，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、公安滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　无锡市振华汽车部件股份有限公司（以下简称“振华汽车”），法定代表人：钱犇；住所：无锡市滨湖区胡埭镇陆藕东路188号；类型：股份有限公司（非上市）；经营范围：汽车零配件、紧固件、电子仪器的制造、加工、研发；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。该公司成立日期：1989年09月21日，在无锡市工商行政管理局注册，注册资本：15000万元整，统一社会信用代码：91320211******467M。振华汽车分别在江苏无锡（胡埭）、河南郑州、湖北武汉、福建宁德设有生产厂区，各生产厂区设有生产经营负责人负责生产厂区的生产经营活动，江苏无锡（胡埭）厂区的生产经营负责人为吴浩。该公司于2018年12月27日获得安全生产标准化二级企业（机械）证书（证书编号：苏AQBJXII20180410）。

　　二、事故发生经过和应急救援处置情况

　　2019年3月28日3时30分，振华汽车大冲8号车间冲压工张爱华在大冲8号车间DC-YLJ-020东侧备料区，通过桥式双梁起重机将临时库的一捆钢卷（共计四卷，每卷宽28厘米、直径100厘米、重1.48吨）吊运至北侧防滚动橡胶垫上，在拆除该捆钢卷4条打包带（用于4卷钢卷固定作用）后，通过撬棍将西侧一卷钢卷向南撬出约1米后，并用桥式双梁起重机将移出的钢卷往西侧吊运，与剩余的3卷钢卷间留出一个约1米宽的空位。

　　3时41分，当张爱华蹲在空位、面向西拆除移出钢卷的外包装时，其背后3卷钢卷中西侧靠外的一卷钢卷突然倾倒，将张爱华压伤。

　　3时46分，大冲8号车间冲压工曹志刚往车间外运送装满产品的箱子经过备料区时，发现该情况后立即向大冲8号车间班长顾正虎报告，顾正虎立即向120呼救并向110报警，同时叫来曹志刚、陈治付、马佳龙和张森等人，在尝试徒手抬起压在张爱华身上的钢卷失败后，顾正虎又组织人员用起重机和叉车将压在张爱华身上的钢卷移开。

　　4时20分左右，张爱华在120急救车送医途中经抢救无效死亡。

　　三、现场勘查与事故调查情况

　　（一）现场勘查情况

　　事故现场位于无锡市滨湖区胡埭镇陆藕东路188号振华汽车大冲8号车间备料区。

　　1．备料区东侧有3卷钢卷，油皮纸外包装未拆除，其中2卷钢卷立放在防滚动橡胶垫上，橡胶垫全长99厘米，2卷立放钢卷宽度合计58厘米，橡胶垫西侧余量为21厘米，缺少防倾倒装置或措施，橡胶垫旁有4条打包带拆放在地坪上（用于4卷钢卷绑扎固定），防滚动橡胶垫高度为2.5厘米。

　　2．1卷钢卷倾倒在橡胶垫外的地坪上（现场抢救时用桥式双梁起重机大吊钩临时吊起后，叉车叉起固定），缺少防倾倒装置或措施。

　　3．单卷钢卷宽度为28厘米，重量为1.48吨、直径100厘米。

　　4．西侧有1卷钢卷立放在地坪上，油皮纸外包装已拆除，缺少防倾倒装置或措施，该钢卷东侧下方地坪上有一处可见血迹；北侧有2卷钢卷立放在防滚动橡胶垫上，有防倾倒装置。

　　5．事发现场上方有一台桥式双梁起重机，限重32/10吨（大吊钩/小吊钩）。

　　（二）事故调查情况

　　1.张爱华于2012年2月到振华汽车工作，是大冲8号车间冲压机的操作工，持有公司内部发放的桥门式起重机操作证，负责操作行车、吊运钢卷、上冲压工作台、启动冲压设备进行冲压作业。

　　2.振华汽车制定的《隐患排查与治理管理制度》（HAG/ZH4531-2）中规定:1、“7.1 对于一般的安全事故隐患由各相关部门负责人限期整改”；2、“7.4 在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生”。

　　3.振华汽车提供的《综合安全检查表（公司级安全检查）》（检查日期：2019年3月25日）显示，该公司在2019年3月25日进行过安全检查，其中《不符合事项汇总表》（检查日期：2019年3月25日）的第22条不符合项为9号车间卷料放置缺少防倾倒措施（9号车间已于当天完成整改工作）。当日公司安全员杨佳栗将不符合项汇总表电子文档放到公司共享盘中要求各车间进行举一反三，落实整改措施及时整改到位，大冲8号车间主任周晓接到整改指令后，针对本车间存放钢卷的备料区、临时库缺少防倾倒措施的隐患，绘制了防倾倒钢架草图，并联系后勤部门侯建明按照草图制造4个防倾倒钢架。

　　3月26日侯建明制作完一个防倾倒钢架样品，周晓安排车间班长顾正虎领取钢架样品并试用。

　　至3月28日事故发生，周晓未通知侯建明继续制作或修改防倾倒钢架，备料区、临时库卷料缺少防倾倒措施的隐患仍存在。

　　4.自2019年3月25日的安全检查至事故发生，振华汽车未将卷料缺少防倾倒措施的事故隐患的排查治理情况向从业人员进行通报。

　　三、事故造成的人员伤亡和事故损失情况

　　（一）人员伤亡

　　事故造成1人死亡。

　　死者张爱华，男，1979年生，江苏省滨海县人。

　　（二）事故损失

　　本起事故共造成人民币125万元（赔偿费用）的直接经济损失。

　　四、事故的原因分析和事故性质

　　（一）直接原因

　　张爱华在大冲8号车间备料区拆除钢卷外包装作业时，未将拆包后剩下的3卷钢卷完全放置在防滚动橡胶垫上，导致其中靠西外侧的1卷钢卷部分悬空，同时也未对该3卷钢卷采取有效的防倾倒措施，致使靠西外侧的1卷钢卷失稳倾倒，将张爱华压伤致其死亡，这是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.安全防护装置不到位。大冲8号车间备料区卷料放置缺少防倾倒装置或措施，这是本起事故发生的主要原因。

　　2.隐患排查治理不到位。公司安全检查中发现了卷料放置缺少防倾倒措施的事故隐患，但未采取措施有效消除事故隐患，也未将事故隐患排查治理情况有效通报至作业区域相关人员，这是本起事故发生的重要原因。

　　3.安全生产规章制度执行不到位。公司制定的《隐患排查与治理管理制度》执行不到位，公司安全管理人员在事故隐患治理过程中，发现了卷料放置缺少防倾倒措施的事故隐患，但未有效采取相应的安全防范措施，防止事故发生，这也是事故发生的原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起因企业安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。

　　五、责任分析和处理建议

　　根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下：

　　（一）免予追究责任人员

　　1.张爱华，振华汽车大冲8号车间冲压机操作工。

　　存在问题及责任认定：安全意识淡薄，在吊运钢卷落地后，未对钢卷的摆放状态进行确认，也未对钢卷采取有效的防倾倒措施，导致被倾倒的钢卷压伤后死亡，对事故的发生负有主要责任。

　　处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　1.振华汽车

　　存在问题及责任认定：未采取有效措施及时消除卷料放置缺少防倾倒措施的事故隐患，也未将事故隐患排查治理情况有效通报至作业区域相关人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定；未督促从业人员严格执行本单位的《隐患排查与治理管理制度》，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

　　2.吴浩，振华汽车江苏无锡（胡埭）厂区负责人，全面负责江苏无锡（胡埭）厂区生产经营活动。

　　存在问题及责任认定：未督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

　　（三）其他建议

　　1.周晓，振华汽车大冲车间主任，负责大冲车间的全面管理工作。

　　存在问题及责任认定：发现事故隐患未及时整改到位，在整改期间也未采取有效防范措施，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：要求振华汽车按照公司的规定对其进行处理。

　　六、事故预防和整改措施

　　振华汽车要认真吸取“3.28”事故教训，要教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全规章制度；要有效开展危险因素辨识管控和隐患排查治理工作，及时消除设备设施、安全管理等方面存在的安全隐患；要举一反三，认真做好各项安全管理工作，有效避免事故发生。

　　附件：1、无锡市振华汽车部件股份有限公司“3.28”物体打击死亡事故调查组人员名单

　　           2、无锡市振华汽车部件股份有限公司“3.28”物体打击死亡事故分析会签到表

　　           3、事故调查组成员对无锡市振华汽车部件股份有限公司“3.28”物体打击死亡事故调查报告的意见

 

 

　　        无锡市振华汽车部件股份有限公司“3.28”物体打击死亡事故调查组  

2019年4月22日