滨湖胡埭江苏永凯环境工程有限公司二次配项目“4.13”触电事故调查报告

 

2023年4月13日下午4时左右，地处滨湖区胡埭镇胡阳路2号无锡弘元半导体材料科技有限公司的退火车间西北角发生一起触电伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府报告事故情况。区政府分管负责人率区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市安全生产条例》的规定，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急管理局局长过利峰为组长，区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。

根据事故调查需要，事故调查组聘请了相关专家参与事故调查工作，分析事故发生的直接原因，形成了事故技术分析意见。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组对该起事故现场进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，认定了事故发生的直接原因，查明了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，这是一起由于企业安全教育和培训流于形式、员工安全意识淡薄造成的一般生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）无锡永凯环境工程有限公司（以下简称：无锡永凯公司）（无锡经济开发区悦园D6幢104单元），法定代表人：秦丽萍；成立日期：2017年04月28日；注册资本：1000万人民币；统一社会信用代码：9132**********A62H。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。营业范围：许可项目：建设工程设计；住宅室内装饰装修；建筑智能化系统设计；建设工程施工；检验检测服务；建设工程监理；特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：工业工程设计服务；制冷、空调设备销售；通用设备修理；普通机械设备安装服务；机械设备销售；机械电气设备销售；专用设备修理；金属材料销售；建筑材料销售；五金产品零售；包装材料及制品销售；电子元器件与机电组件设备销售；阀门与旋塞销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；工程和技术研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；合同能源管理；工程管理服务；软件开发；企业管理咨询；专业设计服务；劳务服务（不含劳务派遣）；节能管理服务；运行效能评估服务；消防技术服务；装卸搬运；建筑装饰材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）工程概况

工程名称：二次配安装工程，工程总价为375万元，开工日期：2022年11月18日，完工日期：最后一台设备交付后7个工作日内，甲方（发包方）：无锡弘元半导体材料科技有限公司，乙方（承包方）：江苏永凯环境工程有限公司，工程地址：胡埭镇胡阳路2号。

    （三）资质概况

江苏永凯环境工程有限公司具有建筑业企业资质证书，证书编号：D232376634，有效期至2026年07月08日，资质等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、机电工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包壹级。

江苏永凯环境工程有限公司具有建筑施工企业安全生产许可证，证书编号：（苏）JZ安许证字[2022]002835，有效期至2025年03月28日。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2023年4月13日下午4时左右，无锡永凯环境工程有限公司临时工张传业和赵庆在二次配项目退火车间电控柜进行拉线、布线工作，电控柜内控制退火炉的控制开关在“合”的通电状态下，赵庆未佩戴绝缘手套等劳动防护用品的情况下，蹲坐在配电柜前面拉线，右手在从已经接好的地线抽出来的过程中，手臂不慎触碰到控制开关下桩头A相，造成对地220V的触电倒地。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，现场人员杨伟健发现赵庆触电倒地，立即拨打120急救电话，120进行现场救援并送至惠山区人民医院救治，因受害者伤势严重，抢救救治无效死亡。

三、现场勘察及事故调查情况

（一）现场勘查及技术分析情况

1. 事发位置。无锡市滨湖区胡埭镇胡阳路2号无锡弘元半导体材料科技有限公司厂区东南退火车间的西北角电控柜（图1）。

 

图1  事发位置

2. 涉事电控柜（PP24号电控柜）。退火炉车间涉事电控柜组共有4个（4-1-N3-PP21, 4-1-N3-PP22, 4-1-N3-PP23, 4-1-N3-PP24），涉事的为4-1-N3-PP24电控柜，二级电控柜（图2）。高：1800mm，宽：800mm，深：450mm。

图2  涉事电控柜 

3．涉事电控柜内部电气元器件布置。

 

图 3  涉事电控柜内部电气元器件布置

 

4．涉事电控柜系统图。

图 4   PP24号电控柜电气系统图   

5.  受害者触碰带电导体位置。触电具体位置为PP24号电控柜内控制开关（退火炉2#）下桩头A相。

图 5  受害者触碰带电导体位置

6.  受害者触电部位。

   

图 6  受害者触电部位                                           

（二）事故调查情况

1. 无锡永凯环境工程有限公司未与受害者赵庆签订劳动合同，赵庆生前系无锡永凯环境工程有限公司临时工，2023年02月入职，在无锡永凯环境工程有限公司承包的一个长晶炉、退火炉二次配的安装项目中做配管和杂活等工作。

2. 经调查：2023年4月13日下午，俞小东安排张传业和赵庆在无锡弘元公司退火车间PP24电控柜进行拉线、布线，下午4点左右，赵庆蹲坐在配电柜前面，张传业站在赵庆左边，辅助他为配电柜拉线，电控柜内控制1#、2#、3#退火炉的控制开关7QF、11QF、8QF均在“合”的通电状态下，赵庆右手在从已经接好的地线抽出来的过程中，手臂不慎触碰到11QF控制开关下桩头A相，造成对地220V的触电。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡

事故造成1人死亡。

死者赵庆，男，山东单县人，23岁，出生日期为2000年02月03日，身份证号码3729**********30915，生前系无锡永凯环境工程有限公司临时工，2023年02月入职，负责配管和杂活等工作。

（二）事故损失

本起事故造成直接经济损失贰佰贰拾万元（￥2200000.00），含一次性工亡补助金、丧葬补助金费用、供养家属抚恤金、人道主义赔偿、无锡殡仪馆费用、差旅费用。

四、事故的原因分析和事故性质

（一）直接原因

由于受害者赵庆安全意识淡薄，在电控柜通电状态下从事拉线作业，未佩戴绝缘手套等劳动防护用品，意外触碰带电导体导致触电死亡。

（二）间接原因

1. 江苏永凯环境工程有限公司安全教育和培训流于形式，未对赵庆进行三级安全教育和培训。

2. 江苏永凯环境工程有限公司未严格监督从业人员佩戴劳动防护用品。视频资料显示施工现场赵庆未佩戴绝缘手套。

3．江苏永凯环境工程有限公司主要负责人履行法定安全生产管理职责不到位，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未制定本单位的配电柜拉线安全操作规程。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起由于企业安全教育和培训流于形式、员工安全意识淡薄和主要负责人履行法定安全生产管理职责不到位造成的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：

（一）免予追究责任人员

赵庆，江苏永凯环境工程有限公司杂工。

存在问题及责任认定：安全意识淡薄，在未佩戴绝缘手套等劳动防护用品和电控柜通电状态下进行配电柜拉线作业，对本起事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1．江苏永凯环境工程有限公司

存在问题及责任认定：安全教育和培训流于形式，未对受害者进行专门的安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”；未严格监督从业人员佩戴劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”。

处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

2. 陈青，江苏永凯环境工程有限公司总经理

存在问题及责任认定：作为公司主要负责人，履行法定安全生产管理职责不到位，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定; 未根据企业实际组织制定本单位的安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；”的规定。

处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

3. 俞小东，江苏永凯环境工程有限公司“弘元半导体二次配”项目现场负责人

存在问题及责任认定：现场管理不到位，未对从业人员作业行为进行必要的安全检查，未及时发现并制止赵庆违反公司规章制度的行为，对事故的发生负有责任。

处理建议：由江苏永凯环境工程有限公司相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

4. 王永永，江苏永凯环境工程有限公司安全员

存在问题及责任认定：未严格履行安全生产岗位职责, 未有效协助企业主要负责人开展安全管理工作, 未组织或者参与拟订本单位配电柜拉线安全操作规程，未及时检查本单位的安全生产状况，排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违章作业，对事故的发生负有责任。

处理建议：由江苏永凯环境工程有限公司相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

六、事故预防和整改措施             

江苏永凯环境工程有限公司要深刻吸取事故教训，做好企业所有员工包括临时工的安全教育和培训工作，确保员工熟知本岗位的安全风险情况和对应的管控措施；根据企业实际制定相应的安全管理规章制度和安全操作规程，并加强对安全操作规程执行情况的管理，严格督促员工遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程；要举一反三，认真做好各项安全管理工作，狠抓作业现场“三违”现象，及时发现和消除各类隐患，有效避免事故发生。

胡埭镇要认真吸取事故教训，切实加强对安全生产工作的领导，督促类似企业开展风险辨识和隐患自查自纠，加强从业人员尤其临时工的安全教育和培训，提高自身安全管理水平，避免类似事故发生；举一反三，拓宽检查面，提高检查覆盖率，强化执法，严肃查处企业各类安全生产违法违规行为，倒逼企业落实安全生产主体责任，有效避免各类事故发生。

 

                                                                      江苏永凯环境工程有限公司弘元半导体

                                                                         二次配项目“4.13”触电事故调查组

                                                                                                                                                                      2023年6月9日