马山祥和睦邻中心项目“11.19”物体打击事故调查报告

　　2022年11月19日下午1时30分左右，地处滨湖区马山梅梁路与乐山路交叉口西北侧的马山祥和睦邻中心工程项目浇筑第八区发生一起物体打击事故，造成2人受伤。

　　接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府报告事故情况。区政府分管负责人率区应急管理局、市公安局滨湖分局、区住建局、区总工会等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市安全生产条例》的规定，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急管理局局长过利峰为组长，区应急管理局、市公安局滨湖分局、区住建局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。

　　根据事故调查需要，事故调查组聘请了建筑工程方面相关专家参与事故调查工作，分析事故发生的直接原因，形成了事故技术分析意见。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组对该起事故现场进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故有关单位概况

　　（一）施工单位：锦汇建设集团有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地：无锡市滨湖开发区立业路1号；法定代表人：郭小叶，成立日期：1992年07月22日，登记机关：江苏无锡经开开发区行政审批局，注册资本：55,858万人民币，统一社会信用代码：913202111361339455。经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；装饰装潢设计与施工；通用设备安装工程、市政工程、公路工程、桩基工程、消防工程、景观工程；园林绿化工程、钢结构制作安装工程、建筑幕墙工程的设计与施工；金属门窗、中空玻璃的加工、安装、技术咨询及技术服务；建筑项目管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）混凝土供货单位：无锡地铁久安砼业有限公司，类型：有限责任公司，注册地址：无锡市滨湖区胡埭镇陆藕路17号；法定代表人：孙竑岳，成立日期：2004年02月10日，登记机关：无锡市滨湖区行政审批局，注册资本：3000万人民币，统一社会信用代码：91320211757983045U。经营范围：建筑材料、金属材料的销售；水泥混凝土制品制造、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；

　　（三）施工监理单位：无锡太湖明珠建设咨询有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：无锡市滨湖区绣溪路59-16号；法定代表人：许建伟，公司成立日期： 2005年03月02日，登记机关：无锡市滨湖区行政审批局，注册资本：300万人民币，统一社会信用代码：91320211771535046B。经营范围：市政工程、房屋建筑工程、水利水电工程、电力工程监理及技术咨询；工程测绘（凭资质证书经营）及测绘软件的研发；装饰装潢服务；工程预决算造价咨询（凭资质证书经营）、工程建设技术咨询服务；工程建设招标代理咨询服务；林业及生态工程、公路工程、机电设备安装工程的监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：劳务派遣服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：政府采购代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　二、工程概况

　　祥和睦邻中心项目建设单位为无锡太湖国家旅游度假区城建综合开发有限公司，施工单位为锦汇建设集团有限公司，监理单位为无锡太湖明珠建设咨询有限公司，设计单位为无锡市城市设计院有限责任公司；建设规模：拟建工程主要由1幢2-7层商业+酒店、1幢1-2层商业1、1幢3层商业2（底层农贸市场）、1幢3层商业3（三层影院）、1幢3层商业4、1幢3层商业5和1个地下车库组成；整个项目占地面积约为19965.7m²，总建筑面积约为48263.53 m²；结构类型：框剪结构，筏板基础及承台+筏板基础；工程投资37900万元，开工日期为2022年4月19日，计划竣工日期为2024年9月15日。

　　无锡太湖国家旅游度假区城建综合开发有限公司与无锡太湖明珠建设咨询有限公司签订《建设工程委托监理合同》，合同约定由无锡太湖明珠建设咨询有限公司负责祥和睦邻中心项目工程的监理。

　　锦汇建设集团有限公司承接工程后即与无锡地铁久安砼业有限公司签订《商品混凝土合同》，合同约定由无锡地铁久安砼业有限公司提供混凝土。

　　三、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年11月19日下午1时30分左右，马山祥和睦邻中心项目准备浇筑第八区（裙楼西南）脚手架旁硬化基础，首辆混凝土泵车到场后开始在脚手架旁架设，右侧2支腿支承于混凝土施工道路上，左侧两支腿支承于上铺交叉三层钢管（松散排放）的基坑回填土上，腿下垫有随车塑料支撑板，泵臂伸向左后方，与车身约成45 度，架设完成后开始供料，因事发前几日连续阴雨，回填土支撑力不足，泵车左侧两支腿突然下沉没入地面，泵车失稳侧倾，臂架因惯性下压摆动击中正在作业的2名混凝土浇筑人员，导致两人受伤。

　　（二）应急救援处置情况

　　事故发生后，锦汇建设集团有限公司施工员吴胜林立即拨打了120， 120救护车赶到现场后将伤者冯明和刘本清送至江南大学附属医院南院救治。

　　四、现场勘察情况

　　1. 事发位置。事故现场位于滨湖区马山梅梁路和乐山路西北侧交叉口祥和睦邻中心工程项目浇筑第八区（裙楼西南）脚手架旁混凝土浇筑作业现场。 　                                                                  

                                                                                     

　　

图1  混凝土浇筑地点

　　2. 涉事泵车。型号：三一牌SYM5415THB,车牌号苏B72229，臂长44m，支腿跨距9.8m。（图2）。

　　

　　

图2 涉事泵车

　　3. 泵车支腿支撑情况（图3）。右侧2支腿支撑于混凝土施工道路上，左侧两支腿支承于上铺交叉三层长1.4m左右、直径 48mm 钢管（松散排放）的基坑回填土上，支腿下垫有500×500mm 随车塑料支撑板。

　　                                                                                                                   

 

　

图3-1 左后支腿没入地面

　　

 

                                                                                                          　        　

图3-2 左后支腿没入地面

　　4. 涉事泵臂。臂长44m，泵臂伸向左后方，与车身约成45度。

　　

 

　　

图4  涉事泵臂

　　5. 地面破坏情况。左后支腿下原水平铺垫的钢管倾斜，一端陷入地下，支腿滑下直接下沉插没于土中，左前支腿从铺垫的水平钢管上直接滑出（钢管未出现倾斜下沉）下沉插没于中，支腿下所垫钢管均未发现弯曲破坏，右侧支腿支承处（为混凝土施工道路处）完好。查看现场支腿伸出情况，混凝土浇筑1时泵车支腿为全伸状态。查天气实况事发前已连续多日阴雨。

　　6. 特种作业操作工查证情况。王界田为该起事故涉事泵车驾驶员和建筑混凝土泵操作工，系无锡地铁久安砼业有限公司员工，持有建筑施工特种作业操作资格证，岗位名称：建筑混凝土泵操作工，证书编号：苏A142022000559，有效期至：2024年9月23日；其驾驶证证号为3209**********6057，有效期至2026年03月26日，准驾车型为B2。

　　五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡

　　本次事故造成2人受伤。

　　伤者1，冯明，男，宣城市宣州区人，50岁，出生日期为1972年11月9日，身份证号码3425**********7419，系锦汇建设集团有限公司的浇筑工；

　　伤者2，刘本清，男，无锡市宣州区人，48岁，出生日期为1974年3月13日，身份证号码3425**********7219，系锦汇建设集团有限公司的浇筑工。

　　（二）事故损失

　　本起事故未造成直接经济损失（医药费另计）。

　　六、事故的原因分析和事故性质

　　（一）直接原因

　　事发时泵车左侧两支腿支于回填土上，天气实况事发前已连续多日阴雨，雨水浸泡后土体松软，当泵车供料作业时，在支腿集中荷载作用下，土体剪切变形迅速失去承载能力，支腿下所垫钢管倾斜下沉偏移，支腿滑下直接插入土中下陷是造成本次事故的直接技术原因。

　　（二）间接原因

　　1. 锦汇建设集团有限公司

　　（1）混凝土施工方案中缺失混凝土泵车架设的地基支承力验算、安全技术及管理措施，施工前未做好安全技术交底，泵车所架设地面为回填土的情况未及时告知泵车司机，混凝土泵车施工安全协议中无乙方盖章。

　　（2）现场安全管理不到位，未开展对混凝土泵车架设的地基支承力验算，未组织对混凝土泵车架设情况进行验收，未及时发现并纠正泵车操作工违章架设泵车的问题。

　　2. 无锡地铁久安砼业有限公司：

　　（1）混凝土泵车操作工未按照泵车产品使用说明书和泵车安全操作规程进行泵车支腿支垫。泵车施工前未检查支撑地面的承载能力，未按说明书有关垫木使用规则选用符合要求的支撑板或者枕木（厚150mm），现场实际使用支撑性不足的钢管（松散摆放）和塑料支撑板支垫泵车支腿。

　　（2）现场安全管理缺失。未按照公司安全规章制度和安全协议的要求安排安全管理人员对混凝土泵车架设进行验收，未能发现和纠正泵车操作工违章架设泵车的问题。同时公司日常安全检查制度落实不到位，未能及时发现并纠正混凝土泵车未按规定配备符合要求的支撑板或枕木的问题。

　　3. 无锡太湖明珠建设咨询有限公司：未严格履行监理安全职责，未严格按照法律、法规和工程强制性标准实施监理，这也是本起事故发生的重要原因。

　　（1）施工现场监理不力。未按规定督促施工单位开展对混凝土泵车的架设情况进行验收，同时对混凝土泵送现场的旁站安全监理不到位，未能及时发现和消除泵车违章架设的事故隐患。

　　（2）施工方案审批把关不严，未及时发现和纠正混凝土施工方案中未验算泵车架设地基支承力以及安全技术、管理措施缺失的问题。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起因施工作业人员违章作业，参建单位安全管理责任不落实，监理部门监督不到位而造成的一般生产安全责任事故。

　　七、责任认定和处理建议

　　根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　1．锦汇建设集团有限公司

　　存在问题及责任认定：安全生产主体责任不落实，施工安全技术措施不落实，混凝土泵送现场安全管理缺失，安全检查制度落实不力，应对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由无锡市滨湖区住建局依法给予相应的行政处罚。

　　2．无锡地铁久安砼业有限公司

　　存在问题及责任认定：现场安全管理缺失，未按照安全协议的要求安排专职安全负责人对现场浇筑进行安全管理，未对混凝土泵车架设进行验收，未能发现和纠正泵车操作工违章架设泵车的问题，应对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：鉴于无锡地铁久安砼业有限公司在事故处理工作中态度端正，积极配合事故调查及善后处理。为汲取事故教训，无锡地铁久安砼业有限公司正在积极筹拍泵送车辆安全施工作业宣传教育片，故建议由无锡市滨湖区住建局给予诫勉谈话。

　　3．无锡太湖明珠建设咨询有限公司

　　安全生产责任制落实不到位，未严格按照法律、法规和工程强制性标准实施监理，对施工现场安全监理不力，施工安全专项方案审批把关不严，应对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由无锡市滨湖区住建局进行诫勉谈话。

　　（二）建议给予其他处理的人员

　　1. 韩明荣，锦汇建设集团有限公司马山祥和睦邻中心工程项目部总经理，作为工程项目安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，对马山祥和睦邻中心工程项目部安全生产管理工作督促检查不力，未能及时发现和纠正项目部施工技术、安全管理存在漏洞的问题，应对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：按照公司奖惩规定严肃处理。处理结果报滨湖区应急管理局备案。

　　2. 吴胜林，锦汇建设集团有限公司马山祥和睦邻中心工程项目施工员，作为浇筑第八区施工现场负责人，未履行安全生产管理职责，对泵车架设作业督促检查不力，未能及时发现和纠正泵车架设时存在的安全隐患，应对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由锦汇建设集团有限公司相关规定进行处理。处理结果报滨湖区应急管理局备案。

　　3. 王界田，无锡地铁久安砼业有限公司泵车驾驶员

　　存在问题及责任认定：未按照泵车产品使用说明书和泵车安全操作规程进行泵车支腿支垫，支垫泵车支腿所用材料支撑度不足，导致事故发生，应对本起事故发生负有直接责任。

　　处理建议：由无锡地铁久安砼业有限公司相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

　　4. 罗小林，无锡太湖明珠建设咨询有限公司总监，未严格按照法律、法规和工程强制性标准实施监理，施工方案审批把关不严，对于马山祥和睦邻中心工程监理部安全监理工作开展情况督促检查不到位，应对事故发生负有领导责任。

　　处理建议：由无锡市滨湖区住房建设局进行诫勉谈话。

　　5. 管俊，无锡太湖明珠建设咨询有限公司安全监理，未严格按照法律、法规和工程强制性标准实施监理，安全监理不力，未及时发现和纠正泵车违章架设的问题，应对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：按照无锡太湖明珠建设咨询有限公司相关规定进行处理。处理结果报滨湖区应急管理局备案。

　　八、事故预防和整改措施              

　　（一）锦汇建设集团有限公司应深刻吸取事故教训，认真落实安全生产责任制，确保各级各类人员充分履行安全生产岗位职责；举一反三认真制定并落实施工技术及安全管理措施；特别要严格落实行业主管部门相关文件要求，加强对包括混凝土泵车在内的流动式起重机械和工程专用车辆作业的安全管理。要根据施工现场安全生产工作实际情况，全面开展对从业人员的安全教育培训和安全技术交底活动，切实提高从业人员安全作业意识和能力，防止类似事故再次发生。

　　（二）无锡地铁久安砼业有限公司应认真吸取本起事故教训，严格落实安全生产责任制，加强日常检查，同时要加强混凝土泵送现场安全管理，严格安全管理人员到岗到位，确保泵车使用说明书有关规定和安全操作规程在作业现场严格落到实处。

　　（三）无锡太湖明珠建设咨询有限公司应认真吸取事故教训，严格履行监理单位的安全生产管理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，强化施工作业方案特别是安全技术措施的审批把关，严格监理措施，确保施工安全技术措施在施工现场严格落到实处，确保施工安全。

　　（四）滨湖区住建局进一步加强对下属监督部门的指导，强化泵送车辆的管理机制和力度，及时对责任单位进行处理。同时要举一反三，加强对辖区内各参建单位全面落实施工安全生产主体责任情况的监督检查，切实及时消除施工现场各类生产安全事故隐患。

　　马山祥和睦邻中心项目“11.19”物体打击事故调查组

　　                                                                                                                                                                            2022年12月22日