无锡市振华汽车部件股份有限公司“1.16”

机械伤害事故调查报告

 

2022年1月16日凌晨4点左右，地处滨湖区胡埭镇陆藕东路188号的无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地焊接车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府和市应急管理局报告事故情况。区政府分管负责人率区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市安全生产条例》的规定，受无锡市滨湖区人民政府委托，成立了由区应急管理局局长诸育新为组长，区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。

根据事故调查需要，事故调查组聘请了高级工程师朱福海参与事故调查工作，分析事故发生的直接原因，形成了事故技术分析意见。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组对该起事故现场进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

无锡市振华汽车部件股份有限公司地址：无锡市滨湖区胡埭镇陆藕东路188号；法定代表人：钱犇；无锡生产基地总经理：吴浩；类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股）。经营范围：汽车零配件、紧固件、电子仪器的制造、加工、研发；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该公司成立日期：1989年09月21日，登记机关：无锡市行政审批局，注册资本：20000万人民币，统一社会信用代码：9132**********467M。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年1月15日晚上，无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地焊接车间A班作业人员陈彦美上夜班，在HJ-JQR/1-016和HJ-JQR/1-017转台式点焊机器人操作岗位进行地板六号梁总成部件加工生产。1月16日凌晨4点左右，陈彦美预约机器人启动后，发现点焊机器人未正常运行，陈彦美就从夹具转台右侧空挡进入机器人作业范围，在查看内侧夹具转台上的故障情况时，被突然运行的HJ-JQR/1-017点焊机器人的焊枪机械手压趴在内侧夹具转台上。

（二）应急救援处置情况

1. 现场抢救情况。事故发生后，在陈彦美相邻机器人岗位作业的郭利芳发现了事故情况，她立即报告焊接A班当值班长刘儒斌，刘儒斌立即与当值机修工张值衔和另一名机修工赶到现场，刘儒斌按下机器的急停按钮，张值衔通过示教器操控机器人把机械臂抬高，刘儒斌和另一名机修工潘平生一起将陈彦美缓慢抬放到附近地上并拨打120急救电话，同时通知公司的相关领导。凌晨4点30分左右，120急救车到达现场，伤者陈彦美被送至无锡市惠山区人民医院，后经救治无效死亡。

2. 事故接报和处置。事故发生后，无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地总经理吴浩及时将事故情况报告给胡埭镇综合行政执法局。接到事故报告后，胡埭镇有关负责人立即赶到现场进行处置。区应急管理局、市公安局滨湖分局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后，并开展事故调查工作。

三、现场勘察及事故调查情况

（一）现场勘查及技术分析情况

1. 事发位置。事故现场位于胡埭镇陆藕东路188号无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地焊接车间内，中跨车间西至东第十间靠西南一侧，HJ-JQR/1-016和HJ-JQR/1-017转台式机械手点焊机器人地板六号梁总成加工生产作业现场。

2. 涉事设备。涉事的HJ-JQR/1-016和HJ-JQR/1-017转台式点焊机器人型号均为R-2000ic法那科。

两台R-2000ic法那科型号点焊机器人与夹具转台组成地板六号梁总成自动焊接加工系统，夹具转台中央有安全遮板，遮板两侧均可安装焊接工件。

3. 点焊机器人工作流程及联锁保护设置情况

点焊机器人工作流程：作业时，工作人员站在夹具转台北侧安装工件，安装完成后，工作人员退出安装区，操作夹具转台旋转，旋转180°到南侧焊接位后，由焊接机器人自动焊接作业。转台旋转过程中，北侧作业人员安装区设置有光幕联锁保护，人员一旦进入作业区域，转台将停止运行。但当转台旋转180°到位后，光幕联锁保护自动失效，工作人员可进入作业区再次安装焊接工件。点焊机器人完成焊接作业后，工作人员操作夹具转台旋转180°，取下焊接好的工件，再安装需要焊接的工件，再按程序操作夹具转台旋转180°，如此循环作业。

人员作业区联锁保护设置情况：夹具转台北侧是作业人员的日常作业区域，作业区域外侧（即最北侧）设置了水平光幕的联锁保护装置。夹具转台旋转过程中，如有人员进入作业区域，联锁保护装置将使转台立即停止转动，同时点焊机器人焊枪机械手停止下压。但当夹具转台旋转到位时，光幕联锁保护装置自动失效，对于点焊机器人也无任何联锁保护作用。

点焊机器人联锁保护设置情况：涉事岗位的两台点焊机器人作业区域四周设有围栏，西南角设置了安全门连锁装置。安全门打开时，点焊机器人作业区域会断电，机器人自动停止作业。安全门关上后，需要重新按作业按钮才会再次开始作业。。

4. 现场其他情况

夹具转台两侧各存在一个通道空档，人员可由此进入点焊机器人机械手的作业区域范围，左侧间距290mm，右侧间距590mm。该两处空档均未设置任何联锁防护装置。

（二）事故调查情况

1. 受害者陈彦美身高1.65m左右，穿戴工作服、防轧劳动防护工作鞋。

2. 无锡振华汽车部件股份有限公司提供了陈彦美的安全教育培训和焊接机器人安全操作规程等资料，《机器人安全生产培训表》中有“设备生产过程中出现故障后不得私自查看维修，需开具维修单交由机修处理”的培训内容，陈彦美参加了此次培训并签字，焊接机器人操作规程中工作时第4条提到“发现机器人工作时异常或焊接质量发生问题，应立即停机报修，非专业人员不可擅动”；

3. 无锡振华汽车部件股份有限公司的安全风险辨识中未辨识到焊接机器人夹具转台两侧空挡存在风险，作业人员可以在机器人运行时随意进入作业区域导致伤害。

4. 经调查：2022年1月15日晚上10点40分左右，点焊机器人曾发生过一次故障，无法启动作业，陈彦美向车间机修工张值衔进行报修。当时张值衔打开了岗位西南角的安全门，待点焊机器人停止运行后，从安全门进入机器人作业安全区，发现焊点处残留有一小块疑似塑料的东西。因为焊接工件上如有绝缘物体，机器人就无法进行焊接。随后，张值衔清理了残留物，走出安全门后，按操作程序启动机器人，恢复了点焊机器人的正常运行。16日凌晨近 4点，该设备又一次发生故障，无法启动作业。但此次故障陈彦美并未报修给机修工或班组长，而是从夹具转台旁的空档处进入机器人机械手作业区域进行查看，随后便发生了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡

事故造成1人死亡。

死者陈彦美，女，河南省内黄县人，35岁，出生日期为1987年12月28日，生前系无锡振华汽车部件股份有限公司操作工（厂龄5年以上），工作内容为点焊机器人夹具转台上装取汽车部件，并操作机器人进行工件的自动焊接。

（二）事故损失

本起事故共造成直接经济损失195万元人民币。

四、事故的原因分析和事故性质

（一）直接原因

设备发生故障时受害人陈彦美未按照操作规程报修或从安全门进入机器人安全防护空间内检查，而是就近从夹具转台与围栏之间的空挡擅自进入点焊机器人系统安全防护空间查处设备故障，被点焊机器人（编号：H J-JQR/1-017）的焊枪机械臂压在夹具转台上导致受伤死亡。

（二）间接原因

1、无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地危险源辨识和安全风险识别不充分，未辨识到焊接机器人夹具转台两侧空挡存在风险，作业人员可以在机器人运行时随意进入作业区域。

2、针对机器人夹具转台两侧空挡存在的安全风险，无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地未采取围堵空挡或设置光幕联锁装置等有效的管控措施，及时消除安全事故隐患。违反了《安全生产法》第二十一条第五项：“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”。

3、无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地安全教育和培训流于形式，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。违反了《安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起由于操作工安全意识淡薄违反公司相关安全操作规程，企业安全风险辨识不充分而造成的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：

（一）免予追究责任人员

陈彦美，无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地操作工。

存在问题及责任认定：安全意识淡薄，违反公司相关安全操作规程，在没有停止点焊机器人运行的情况下，擅自进入机器人安全防护空间查处设备故障，对本起事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1．无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地

存在问题及责任认定：危险源辨识和风险识别不充分，未识别到夹具转台两侧空挡存在风险，作业人员可以在机器人运行时随意进入作业区域导致伤害。由于危险源和风险识别不充分，使得上述风险未设置光幕联锁装置或遮拦等管控措施，安全教育和培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，对事故的发生负有责任。 

处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

2. 吴浩，无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地总经理

存在问题及责任认定：作为公司主要负责人，履行法定安全生产管理职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未有效落实安全风险管控工作，对事故的发生负有责任。

处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

3. 周晓，无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地安全员

存在问题及责任认定：未严格履行安全生产岗位职责, 未有效协助企业主要负责人开展安全管理工作, 对企业风险辨识不到位，未督促从业人员遵守本单位的安全操作规程，对事故的发生负有责任。

处理建议：由无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

4. 胡杰, 无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地焊接车间主任

存在问题及责任认定：现场管理不到位，未有效督促落实公司安全操作规程，未对从业人员作业行为进行必要的安全检查，未及时发现并制止陈彦美违反安全操作规程的行为，对事故的发生负有责任。

处理建议：由无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

5. 刘儒斌, 无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地焊接车间A班班长

存在问题及责任认定：现场管理不到位，未对从业人员作业行为进行必要的安全检查，未及时发现并制止陈彦美违反安全操作规程的行为，对事故的发生负有责任。

处理建议：由无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地相关规定进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

六、事故预防和整改措施              

（一）无锡市振华汽车部件股份有限公司无锡生产基地要深刻吸取事故教训，加强对企业安全风险的辨识，确保安全风险辨识到位，制定相关管控措施并严格落实；做好企业员工的安全教育和培训工作，确保员工熟知本岗位的安全风险情况和对应的管控措施；要加强对安全操作规程执行情况的管理，严格督促员工遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程；要举一反三，认真做好各项安全管理工作，狠抓作业现场“三违”现象，及时发现和消除各类隐患，有效避免事故发生。

    （二）胡埭镇要认真吸取事故教训，切实加强对安全生产工作的领导，督促相关部门消除监管盲区死角，拓宽检查面，提高检查覆盖率，强化执法，严肃查处企业各类安全生产违法违规行为，倒逼企业落实安全生产主体责任，有效避免各类事故发生。

 

无锡市振华汽车部件股份有限公司 “1.16”机械伤害事故调查组

                               2022年2月21日