事故调查

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无锡永强轧辊有限公司“3•8”起重伤害事故调查报告

时间:2020-05-08 14:51  来源:区应急管理局 

  2020年3月8日8时30分许,位于滨湖区杜鹃西路23号的无锡永强轧辊有限公司造型车间西侧发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。

  接到事故报告后,区应急管理局立即向区政府和市应急管理局报告事故。区政府分管负责人率区应急管理局、区市场监管局、市公安局滨湖分局、区总工会等部门等单位有关负责人立即赶赴现场,勘察现场、了解情况、指导善后。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(无锡市人民政府令第122号)的规定,以及《无锡市安全生产委员会关于对无锡永强轧辊有限公司“3·8”起重伤害事故挂牌督办的通知》(锡安〔2020〕3号)要求,受无锡市滨湖区人民政府委托,成立了由区应急局为组长,区市场监管局、市公安局滨湖分局、区总工会为成员单位,并邀请区纪委监委派员参加的事故调查组,迅速开展事故调查工作。

  事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位概况及相关情况

  (一)事故单位基本情况

  无锡永强轧辊有限公司(以下简称“永强轧辊公司”),法定代表人:周玉娟;住所:无锡市滨湖区胡埭镇杜鹃西路23号;类型:有限责任公司;经营范围:轧辊、铸钢件、合金钢钢锭、非标金属结构件的制造、加工。自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外);普通货运。该公司成立日期:2000年06月13日,在无锡市滨湖区市场监督管理局注册,注册资本:900万元整,统一社会信用代码:91320211720637755H。公司总经理:黄淦峰,安全员:黄胜喜,现有员工100人。

  (二)起重机械情况

  永强轧辊公司现有起重机械14台,其中地面遥控操作起重机9台,轿厢式起重机5台。轿厢式起重机分布情况为造型车间1台、浇铸和配模车间2台、金工车间2台(其中1台在回火炉作业处)。

  涉事故起重机为造型车间轿厢式起重机,设备型号规格:QD16/5-22.5A5,主钩额定起重重量16吨,副钩额定起重重量5吨,设备代码是411010D7020140048,检验日期为2019年6月25日,检验结论为合格,下次定期检验日期为2021年6月,该起重机为司机室操纵方式。

  (三)起重机械安全管理和操作人员教育培训情况

  造型车间1台轿厢式起重机(涉事故起重机)操作人员为周群珍(证书有效日期:2012年4月29日-2016年4月29日);金工车间2台轿厢式起重机操作人员为赵雪华(证书有效日期:2016年12月23日-2020年12月22日),其中在回火炉作业处1台轿厢式起重机一周使用一至二次,每次1个小时左右,因使用频率不高,也由赵雪华操作;浇铸和配模车间2台轿厢式起重机的操作人员分别为周群芳(证书有效日期:2016年12月5日-2020年12月4日)和陈纪霞(证书有效期:2016年12月23日-2020年12月22日)。

  永强轧辊公司提供了周群珍的特种设备作业人员证书,发证部门为江苏省无锡质量技术监督局,证书编号为TS6FWUX22344,作业种类为起重机械作业,项目为桥门式起重机司机驾驶,批准日期2012.04.29,有效日期2016.04.29,之后未复审。周群珍在证书到期后口头向黄胜喜报告,黄胜喜要求其重新考证,但周群珍未重新考证,仍继续在造型车间操作轿厢式起重机。

  永强轧辊公司特种设备安全管理员是钱晓冬,项目代号A(特种设备安全管理),有效期自2019年12月至2023年11月,发证机关为无锡市梁溪区市场监督管理局,批准日期为2019年12月06日。因2020年新冠病毒疫情影响,特种设备安全管理工作未交接,特种设备作业人员的管理仍由企业安全员黄胜喜负责。

  二、事故发生经过和应急救援处置情况

  (一)事故发生经过

  2020年3月8日,永强轧辊公司造型车间工人苏和平根据工作安排,在造型车间西南角进行混砂准备作业。上午8点10分左右,轿厢式起重机操作人员周群珍在苏和平的指挥下将轿厢式起重机开到混砂(料)箱处,起重机副钩(限重5吨)上是两根铁链吊索,苏和平将铁链穿过砂包的吊带,再将一根光滑圆钢(直径12毫米,长400毫米)穿插进铁链。随后,周群珍根据苏和平的手势将砂包起吊,吊至混砂(料)箱的上方,停留在约1.8米-2米的高度位置。苏和平侧身探向砂包底部,用剪刀剪断砂包底部卸料口的绳子,砂料从卸料口流入混砂(料)箱。流砂的冲击力致使砂包晃动,导致圆钢滑动脱落,随即整个砂包掉落,苏和平躲闪不及,头部被砂包砸压在混砂(料)箱的箱板上,严重受伤。

  (二)应急救援情况

  事发后,距事发地点10米左右的机修工潘泉昌和浦建伟立即赶到现场进行抢救,并拨打120求救,120急救车将伤者送至惠山区人民医院救治。当日13时左右,苏和平经抢救无效死亡。

  (三)现场勘查情况

  1.事发现场物件位置情况

  2.起重机副钩上的是两根铁链(限重5吨);铁链椭圆形圆环短轴16毫米,长轴50毫米,长轴方向内空18毫米;圆钢直径12毫米,长400毫米。

  3.吊运的砂包为方型编织袋砂包,装满砂料时约重2吨(尺寸约1000毫米×1000毫米×1000毫米),编织袋砂包带四根对称的吊带,砂包底下有松口卸料口,用绳子抽扎紧封口。

  4.混砂(料)箱上口830毫米×830毫米,高度600毫米,箱内有部分砂料,一把剪刀,一顶安全帽。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故造成1人死亡,直接经济损失约91.5万元。

  死者概况:苏和平,男,1957年生,四川省蓬安县人,生前系永强轧辊公司造型车间混砂工。

  四、事故原因和事故性质

  (一)直接原因

  作业人员安全意识淡薄,吊运砂包作业时未采取防脱钩措施,冒险站于砂包下方作业;起重机操作人员明知砂包未采取防脱钩措施,仍违规操作起重机起吊砂包,致圆钢滑动脱落,砂包掉落砸中下方人员。这是本起事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1.企业主体责任原因

  永强轧辊公司特种设备安全管理存在漏洞,未督促从业人员严格执行本单位的《职业安全健康教育制度》和《行车工安全操作规程》中关于特种设备作业的相关要求,对起重机械作业人员管理混乱,放任证书失效人员长期操作起重机械;安全教育和培训流于形式,致使作业人员辨识危险的能力不足,不具备相应的安全作业知识和作业技能;《安全生产事故隐患排查治理制度》执行不严,现场管理、安全检查不力,未及时发现并消除起重机械使用、管理中存在的事故隐患。这是本起事故发生的主要原因。

  2.职能部门监管原因

  滨湖区市场监管局胡埭分局在监督检查时,未发现永强轧辊公司特种设备安全管理存在的漏洞和起重机械管理、操作人员安全教育培训不到位的问题。

  (三)事故性质

  经调查认定,这是一起因企业特种设备安全管理存在漏洞、从业人员违规冒险作业而造成的一般生产安全责任事故。

  五、事故责任认定和处理建议

  按照相关规定,现将有关责任认定和处理建议如下:

  (一)免予追究责任人员

  1.苏和平,永强轧辊公司混砂工

  存在问题及责任认定:安全意识淡薄,吊运砂包作业时未采取防脱钩措施,冒险站于砂包下方作业,对本起事故的发生负有直接责任。

  处理建议:鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

  (二)建议采取司法措施的人员

  1.周群珍,造型车间轿厢式起重机械操作人员

  存在问题及责任认定:明知自己的起重机械作业证书有效期至2016年4月29日,仍长期无证操作起重机械至事发当日,且事发当日未按照企业《行车工安全操作规程》中“吊绳和附件捆缚不牢,不符合安全要求不吊”的要求,明知砂包未采取防脱措施,仍操作起重机械起吊砂包,导致事故发生。

  处理建议:建议司法机关立案侦查。

  2.黄胜喜,永强轧辊公司安全员

  存在问题及责任认定:履行特种设备作业人员管理和特种设备作业安全检查职责不力,在明知周群珍起重机械作业证书失效的情况下,未将其调离特种设备作业岗位,放任其长期无证操作起重机械;未根据企业实际检查和纠正起重机械使用中的违规吊装行为,对事故发生负有责任。

  处理建议:建议司法机关立案侦查。

  (三)建议由纪检监察部门提出处理意见的人员

  1.孙彪,群众,区市场监管局胡埭分局监管巡查员

  存在问题及责任认定:在永强轧辊公司监督检查时,未发现永强轧辊公司特种设备安全管理存在的漏洞和起重机械管理、操作人员安全教育培训不到位的问题。

  处理建议:给予诫勉。

  (四)行政处罚建议

  1.永强轧辊公司

  存在问题及责任认定:特种设备安全管理存在漏洞,特种设备安全管理制度执行不力,隐患排查治理流于形式,未采取管理措施,及时消除起重机械使用、管理中存在的事故隐患;未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对事故发生负有责任。

  处理建议:由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

  2.黄淦峰,永强轧辊公司总经理

  存在问题及责任认定:作为永强轧辊公司安全生产第一责任人,未能有效督促、检查本单位的安全生产工作,对起重机械使用、管理中存在的事故隐患长期失察失管,对事故发生负有责任。

  处理建议:由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

  六、事故预防和整改措施

  (一)永强轧辊公司要深刻吸取事故教训,认真落实企业安全生产主体责任,采取多种措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,进一步加大作业现场监督检查力度,杜绝违章冒险作业行为;要针对本单位作业现场实际情况,严格起重机械操作管理,严禁不具备条件人员操作起重机械,严格地面遥控操作起重机械人员的管理,严禁吊运捆绑不牢、不平衡的工件,加强起重机械作业现场安全管理,狠反“三违”,杜绝违章作业和类似事故发生。

  (二)无锡市滨湖区市场监督管理局要认真吸取事故教训,切实加强对特种设备使用单位的事中、事后监管,特别要加强“放管服”改革后,已不列入特种设备作业人员名录,而操作特种设备人员的监督检查,督促企业完善并执行特种设备安全管理制度和操作规程,加强操作特种设备人员的安全教育和培训;要进一步加大执法检查力度,开展专项执法行动,严肃查处企业各类特种设备违法违规行为,确保特种设备安全法律法规和各项标准规范在企业得到严格执行,杜绝类似事故再次发生。

  (三)胡埭镇党政主要领导要认真吸取事故教训,切实加强对安全生产工作的领导,督促相关部门尽职履职,进一步加强特种设备安全监管工作,拓宽检查面,提高检查覆盖率;要持续强化执法检查的力度,严肃查处企业各类特种设备违法违规行为,倒逼企业落实安全生产主体责任,杜绝类似事故再次发生。

  

                        无锡永强轧辊有限公司 

  

“3·8”起重伤害事故调查组

  

                             2020年5月6日   

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