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无锡市中亿钢品有限公司“9.23”高处坠落死亡瞒报事故调查报告

时间:2019-11-22 10:09  来源:区应急管理局 

  2019年9月23日22时28分左右,无锡市公安局滨湖分局胡埭派出所接到110指令称:三院急诊室大厅,报警人称其舅舅的儿子在工地发生意外去世了,和工地方的人有纠纷。三院属地北大街派出所了解到事发地在胡埭中亿钢结构厂,当天上午8时许一工人脚手架上踩空坠亡。

  2019年9月23日23时15分许,滨湖区应急管理局接到无锡市应急管理局通报:23号上午8时胡埭中亿钢结构厂有1名工人坠亡,报警人电话:15227984618。区应急局立即安排工作人员进行核查,了解情况为:9月23日8时10分左右,无锡市中亿钢品有限公司在胡埭镇联合路30-1号工地施工时,一名工人站在可移动脚手架上进行刷漆作业时,坠落至地面,经送医院抢救无效于当日10时50分左右死亡。查证属实后,9月24日1时15分许,区应急局向市应急管理局和滨湖区政府汇报。区政府领导和区应急局、滨湖公安分局、区住建局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场,勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《无锡市安全生产条例》的规定,受滨湖区人民政府委托,成立了由区应急局局长诸育新为组长,区应急局、滨湖公安分局、区住建局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组,并邀请区纪委监委机关派员参加,对事故发生的原因展开调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故发生单位概况

  (一)事故发生单位概况

  无锡市中亿钢品有限公司(以下简称“中亿钢品公司”),法定代表人:单群;住所:无锡市惠山区钱桥钱威路;类型:有限责任公司;经营范围:冷弯型钢、彩板、阻火圈的制造、加工;五金加工;钢结构工程专业承包;仓储设备的制造及安装。该公司成立日期:1999年07月28日,在无锡市惠山区市场监督管理局注册,注册资本:820万元整,统一社会信用代码:91320206714922445T。公司具有建筑业企业资质证书编号:D232076405,资质类别及等级:钢结构工程专业承包贰级,有效期:2021-02-22;安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字﹝2005﹞020229,许可范围:建筑施工,有效期:2017年07月27日至2020年07月26日。

  (二)工程项目概况

  该项目为航空发动机及燃气轮机用热端特种合金材料及部件建设项目,建设单位为无锡派克新材料科技股份有限公司,总承包单位为无锡金洪涛建筑工程有限公司,项目经理为朱俭媛,监理单位为无锡建协建设管理有限公司,现场总监为朱鑫杰,无锡市中亿钢品有限公司为分包单位,项目经理为钱国新,分包工程内容为施工图纸范围内钢结构,金额为壹仟捌佰万元整,计划开工日期为2019年08月08日,计划竣工日期为2020年01月04日。

  二、事故发生经过和应急救援处置情况

  2019年9月23日上午,在胡埭镇联合路30-1号无锡派克新材料科技股份有限公司航空发动机及燃气轮机用热端特种合金材料及部件建设项目工地,中亿钢品公司安装班班长王桂珠临时安排工人刘卫帅进行钢柱补漆作业。刘卫帅站在移动式脚手架上对B轴8号柱进行补漆作业。

  8时20分左右,安装班班长王桂珠在项目工地B轴线4号柱和5号柱之间听到有东西掉到地面的声音,随即看到刘卫帅面朝下躺在地面上。王桂珠立即跑到刘卫帅身边对其呼喊,没有回应。

  8时40分左右,王桂珠和冯陆驾车将刘卫帅送至无锡市第三人民医院救治。

  10时50分左右,刘卫帅经抢救无效死亡。

  三、现场勘查与事故调查情况

  (一)现场勘查情况

  1.事故现场位于滨湖区胡埭镇联合路30-1号,中亿钢品公司承建的无锡派克新材料科技股份有限公司航空发动机及燃气轮机用热端特种合金材料及部件建设项目工地B轴8号柱旁。

  2.B轴8号柱离地面3.7米处有一补漆痕迹。

  3.B轴8号柱南侧有一倾倒的脚手架,高1.8米,宽1.5米,未有围护栏杆。

  4.该脚手架南侧有一倾倒的油漆桶(灰色油漆),油漆倾倒痕迹约2米。

  5.油漆倾倒痕迹西侧有一工字钢(长1.9米、宽25厘米、高18厘米)。

  6.现场未发现血迹、安全帽。

  (二)事故调查情况

  1.中亿钢品公司制定了《油漆工安全操作规程》,但该操作规程流于形式,与实际作业不符,未针对脚手架上进行油漆作业明确具体技术要求和实施程序。

  2.中亿钢品公司提供了刘卫帅的《职工三级安全教育卡》和《三级安全教育考试试题》,三级安全教育实施时间均为2019年8月13日,教育时长不足24学时;考核内容为统一模板,流于形式,未提供针对刘卫帅岗位作业特点的安全生产教育和培训考核记录。

  3.中亿钢品公司未提供对刘卫帅的安全技术交底记录。

  4.该工程正处于等待钢结构材料进场施工期间,中亿钢品公司施工日志无施工安排,王桂珠安排刘卫帅进行补漆作业,现场缺少应有管理及组织。

  5.2019年8月13日中亿钢品公司和刘卫帅签订以完成一定工作任务为期限的劳动合同,劳动合同期限为2019年8月12日至2020年1月4日。

  (三)技术分析情况

  事故调查组邀请无锡市滨湖区建设管理安全监督站对该起高处坠落事故原因进行分析:事故发生时B轴8号柱局部未油漆,工人刘卫帅使用移动脚手架对该柱进行补漆。在此过程中,刘卫帅可能是将油漆桶搁置在移动脚手架上,自己徒手攀爬上钢柱,一手拉住钢柱或钢柱斜撑,一手使用油漆筒进行油漆作业,刘卫帅从钢柱位置向移动脚手架跨越的时候,由于不慎失稳,脚踩到移动平台后人体及移动脚手架同时向前倾倒,刘卫帅面朝下掉落在西南侧工字钢上。

  四、事故瞒报及核查情况

  2019年9月23日,刘卫帅从脚手架上坠落受伤后,安装班班长王桂珠通过电话向工程部经理邵敏报告,邵敏在得知该起事故后,又立即打电话向法定代表人、董事长单群做了汇报,单群要求邵敏立即组织抢救伤员,邵敏安排冯陆和王桂珠驾车将刘卫帅送至无锡市第三人民医院进行救治,刘卫帅经抢救无效于当日10时50分死亡,邵敏即向单群报告了刘卫帅死亡的消息。

  从事故发生时起至2019年9月24日事故调查组进驻事发现场开展调查期间,单群未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,中亿钢品公司相关人员也未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

  五、事故造成的人员伤亡和事故损失情况

  (一)人员伤亡

  事故造成1人死亡。

  死者刘卫帅,男,1987年生,河北邯郸人,身份证号码:130 XX……XX2415。

  (二)事故损失

  本起事故共造成人民币110万元(赔偿费用)的直接经济损失。

  六、事故的原因分析和事故性质

  (一)直接原因

  刘卫帅安全意识淡薄,徒手攀爬上钢柱,在未确保自身安全的情况下,对B轴8号柱离地高约3.7米处进行补漆作业时,不慎坠落,经抢救无效死亡,这是事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1.施工现场管理失控。该工程正处于等待钢结构材料进场施工期间,中亿钢品公司施工日志无施工安排,王桂珠安排刘卫帅进行补漆作业,现场缺少应有管理及组织,这是本起事故发生的主要原因之一。

  2.隐患排查治理不到位。中亿钢品公司未采取管理措施,及时发现并消除补漆作业过程中存在的事故隐患,这是本起事故发生的原因之一。

  3.安全生产教育和培训不到位。中亿钢品公司对刘卫帅的三级安全教育培训仅一天时间,教育培训和考核的内容流于形式,没有针对刘卫帅的作业岗位进行安全教育培训和考核,这是本起事故发生的又一原因。

  4.安全生产操作规程制定不到位。虽然制定了《油漆工安全操作规程》,但与实际作业不符,未针对脚手架上进行油漆作业明确具体技术要求和实施程序,这是本起事故发生的又一原因。

  5.安全技术交底不到位。中亿钢品公司未对钢柱刷漆作业的有关安全施工的技术要求向刘卫帅作出详细说明,并由双方签字确认,这也是本起事故发生的又一原因。

  (三)事故性质

  经调查认定,这是一起施工单位安全管理不到位而造成的生产安全责任事故,且为瞒报事故。

  七、责任分析和处理建议

  根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析,现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下:

  (一)免予追究责任人员

  1.刘卫帅,项目工地安装工。

  存在问题及责任认定:刘卫帅安全意识淡薄,徒手攀爬上钢柱,在未确保自身安全的情况下,对B轴8号柱离地高约3.7米处进行补漆作业时,不慎坠落,经抢救无效死亡,对本起事故的发生负有直接责任。

  处理建议:鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

  (二)行政处罚建议

  1.中亿钢品公司

  存在问题及责任认定:对刘卫帅的三级安全教育培训仅一天时间,教育培训和考核的内容流于形式,没有针对刘卫帅的作业岗位进行安全教育培训和考核,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定;未采取管理措施,及时发现并消除补漆作业过程中存在的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定;未对刘卫帅进行安全技术交底,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定,且在事故发生后,瞒报事故,违反了《生产安全事故报告和调查处理条件》第四条第一款的规定,对本起事故的发生和瞒报负有责任。

  处理建议:由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

  2.单群,中亿钢品公司主要负责人。

  存在问题及责任认定:未根据企业实际组织制定本单位的安全生产操作规程;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,且在事故发生后,瞒报事故,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)、(五)、(七)项和第八十条第二款的规定,对本起事故的发生和瞒报负有责任。

  处理建议:由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

  (三)问责处理建议

  该生产安全责任事故行业主管部门为区住建局,未发现主管部门相关人员存在违反党纪政纪规定的行为。

  (四)其他处理建议

  1.中亿钢品公司

  存在问题及责任认定:作为专业分包单位,在组织材料进场等待施工之间未能对自己所辖人员进行管理,缺乏有效安全防范施工发生的管理措施,对本起事故的发生负有责任。

  处理建议:由区住建局对其进行企业不良行为记录的处罚,并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

  2.陈国新,中亿钢品公司现场项目经理

  存在问题及责任认定:在停工等待材料作业期间,未认真履行项目经理现场管理责任,未及时发现刘卫帅现场作业情况,对本起事故的发生负有责任。

  处理建议:由区住建局按照相关规定对其进行项目经理扣分的处罚,并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

  3.王桂珠,中亿钢品公司安装班班长。

  存在问题及责任认定:未确保作业环境安全的前提下,安排刘卫帅进行作业,对本起事故的发生负有责任。

  处理建议:要求中亿钢品公司按照公司的规定对其进行处理,并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

  4.无锡金洪涛建筑工程有限公司

  作为该工程的总承包单位,未认真履行总包企业主体现场监管责任,对本起事故的发生负有一定责任。

  处理建议:由区住建局按照相关规定对其进行企业不良行为记录的处罚,并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

  5.朱俭媛,无锡金洪涛建筑工程有限公司现场项目经理

  作为总包单位项目经理,在等待材料进场停工期间,未有效履行项目经理现场监管责任,未及时发现刘卫帅现场作业情况,对本起事故的发生负有一定责任。

  处理建议:由区住建局按照相关规定对其进行项目经理扣分的处罚,并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

  6.江苏建协建设管理有限公司

  该公司监理部在停工等待进场期间,未认真履行监理现场巡视监理责任,未及时发现刘卫帅现场作业情况,对本起事故的发生负有一定责任。

  处理建议:由区住建局按照相关规定对其进行企业不良行为记录的处罚,并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

  八、事故预防和整改措施

  中亿钢品公司要认真吸取“9.23”事故教训,依法落实企业安全生产主体责任,严格执行《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》,当生产安全事故发生后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告,不得隐瞒不报、谎报或者迟报;要建立健全各项安全生产规章制度和操作规程;要教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全规章制度;要有效开展事故隐患排查,及时消除员工作业过程、安全管理等方面存在的生产安全事故隐患;要举一反三,认真做好各项安全管理工作,有效避免事故发生。

 

                 无锡市中亿钢品有限公司        

  “9.23”高处坠落死亡事故调查组   

         2019年11月20日            

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