2019年7月30日10时左右，位于滨湖区胡埭镇天竹路18号，无锡金洪涛建筑工程有限公司承建的无锡市托马斯唐智能科技有限公司1号车间4层西侧北设备平台，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　区应急局接到事故通报后，立即向区政府作了汇报。区政府领导和区应急局、滨湖公安分局、区住建局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《无锡市安全生产条例》的规定，受滨湖区人民政府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、滨湖公安分局、区住建局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故发生单位概况

　　无锡金洪涛建筑工程有限公司（以下简称“金洪涛建筑公司”），法定代表人：吴亚建；住所：无锡市胡埭镇东街8号二楼；类型：有限责任公司；经营范围：建筑工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；起重设备安装工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级；金属门窗工程服务；园林绿化工程服务。该公司成立日期：1993年03月15日，在无锡市滨湖区市场监督管理局注册，注册资本：3000万元整，统一社会信用代码：91320211******170C。建筑业企业资质证书编号：D332087298，资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级，有效期：2021-03-01；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字﹝2005﹞020531-2，许可范围：建筑施工，已于2016年10月11日进行复审，复审有效期：2016年11月11日至2019年11月10日。

　　（二）工程项目概况

　　该项目为1800万套温控设备及配件建设项目，发包人为无锡市托马斯唐智能科技有限公司，承包人为无锡金洪涛建筑工程有限公司，监理单位是无锡工业建筑设计研究院有限公司，计划开工日期为2018年06月08日，计划竣工日期为2019年06月08日。事发时该项目主体结构已基本完成。

　　二、事故发生经过和应急救援处置情况

　　2019年7月30日上午，金洪涛建筑公司瓦工班班长徐和生安排瓦工潘德利在无锡市托马斯唐智能科技有限公司1号车间4层西侧北设备平台用清灰机打磨楼面，以便平整后进行下一道工序。

　　10时左右，徐和生在1号车间4层西侧南设备平台（与北设备平台相距约30米）进行粉刷平台地面作业。 

　　10时10分左右，徐和生抬头看到4层西侧北设备平台清灰机在空转，随即往下看到潘德利躺在1楼的地面上。徐和生立即跑到楼下和材料员丁广红一起把潘德利抬到室内，并拨打120求救。

　　10时16分左右，120急救车赶到现场将潘德利送往无锡市第九人民医院救治。

　　13时30分左右，潘德利经抢救无效死亡。

　　三、现场勘查与事故调查情况

　　（一）现场勘查情况

　　1.事故现场位于金洪涛建筑公司承建的滨湖区胡埭镇天竹路18号的无锡市托马斯唐智能科技有限公司1号车间4层西侧北设备平台。

　　2.该平台临边无防护措施，进出口有封闭围栏。

　　3.该平台长9.7米，宽1.9米、沿口离地高度15米。

　　4.该平台上有一台航宇达牌QHJ600型清灰机，清灰机握把向西超出临边约5厘米，清灰机握把下方临边处一对脚印。

　　5.该平台下方地面有一顶安全帽

　　（二）事故调查情况

　　1. 1号车间4层西侧北设备平台无临边防护栏，潘德利在操作清灰机打磨楼面作业时未佩戴安全带等防护用品。

　　2.金洪涛建筑公司未提供潘德利的安全生产教育和培训考核合格记录，未提供潘德利的安全技术交底记录。

　　三、事故造成的人员伤亡和事故损失情况

　　（一）人员伤亡

　　事故造成1人死亡。

　　死者潘德利，男，1957年生，江苏姜堰人，身份证号码：321XX……XX701X。

　　（二）事故损失

　　本起事故共造成人民币91万元（赔偿费用）的直接经济损失。

　　四、事故的原因分析和事故性质

　　（一）直接原因

　　潘德利安全意识淡薄，在临边安全防护缺失的1号车间4层西侧北设备平台作业时不慎坠落至地面受伤，经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.临边安全防护缺失。1号车间4层西侧北设备平台未设置临边防护措施，这是本起事故发生的主要原因。

　　2.隐患排查治理不到位。金洪涛建筑公司安全检查中未及时发现并消除临边防护措施缺失的事故隐患，这是本起事故发生的重要原因。

　　3.安全生产教育和培训不到位。金洪涛建筑公司未对潘德利进行安全生产教育和培训和安全技术交底，告知从业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施，这是本起事故发生的又一重要原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，这是一起作业人员安全意识淡薄、施工单位管理不到位而造成的生产安全责任事故。

　　五、责任分析和处理建议

　　根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下：

　　（一）免予追究责任人员

　　1.潘德利，项目工地瓦工。

　　存在问题及责任认定：安全意识淡薄，在临边安全防护缺失的1号车间4层西侧北设备平台冒险作业，其本人坠落受伤后死亡，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　1.金洪涛建筑公司

　　存在问题及责任认定：安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员潘德利上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定；未对潘德利进行安全技术交底，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

　　2.吴亚建，金洪涛建筑公司主要负责人。

　　存在问题及责任认定：未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除设备平台未设置防护栏、从业人员未经安全教育培训上岗作业等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。

　　（三）问责处理建议

　　未发现监管部门相关人员存在违反党纪政纪规定的行为。

　　（四）其他处理建议

　　1.徐和生，金洪涛建筑公司瓦工班组长。

　　存在问题及责任认定：未确保作业环境安全的前提下，安排瓦工潘德利进行作业，对本起事故发生负有责任。

　　处理建议：要求金洪涛建筑公司按照公司的规定对其进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。

　　六、事故预防和整改措施

　　金洪涛建筑公司要认真吸取“7.30”事故教训，开展自查自纠，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除项目组织施工过程中存在的安全隐患；有效监督、教育从业人员按照规则佩戴劳动防护用品；严格落实安全生产教育和培训考核制度；要举一反三，认真做好各项安全管理工作，有效避免事故发生。

 

 

　　      无锡金洪涛建筑工程有限公司

　　“7.30”高处坠落死亡事故调查组

　　 2019年9月12日